危险辨识不严密

误听电话误操作

事故经过

年10月24日7：40，某炼铁厂准备出铁后3号高炉不点火休风，同时安排对冷风管道内放风阀检修，根据作业内容制定了安全措施。8：45休风后机修车间工段长赵某、班长孙某、新职工王某、电焊工付某4人进入工作现场，对放风阀管道人孔盖上的16条螺栓进行了隔条拆除，然后回到炉内操作室等候管道内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约9：40左右，炼铁厂生产科长、煤气技师冷某在炉内操作室，接到热力厂4、5号风机房的直通电话，将“准备断风”误听“断风”，随即通知刚到作业现场待命的赵某、孙某等人：“热力已断开，可以干活”。于是孙某告知电焊工付某按时隔条切割人孔盖上剩余的其他8条螺栓。拆除4条后，用手捶大力捶击人孔盖，同时用撬棍撬动人孔盖，对可能存在的残余压力进行泄压处理。然后又拆除了2条螺栓。此时，只剩下最南侧和最北侧的2条螺栓没有拆除，赵某蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上当切割完这条螺栓后，孙某用撬棍撬人孔盖，只听见一声响，一股夹带着灰尘的风吹出，等能看清时，发现赵某掉到了地上，伤及头部，造成高空坠落事故（高7.9米）。现场医院，经医院全力抢救无效，于年10月28日18时死亡。

原因分析

在事故调查中发现，该炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位，没有落实“高空作业管理制度”，对修理放风阀作业的危险性认识不足，联系确认存在失误等原因，造成这起责任事故。

1、炼铁厂机修车间，在安全准备会议上，对本次临时安排的检修工作，没有按规定进行严密的危险辨识，对高空作业没提出明确的针对性要求，且对本班制定的安全措施没有审批，致使安全措施不全，职工未做使用安全带的准备，便进入现场作业，是这起事故的主要原因。

2、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范，联系时没做到“三确认”导致联系失误，在4号风机43号调压阀没能完全关闭，管道内仍有压力的情况下，即通知作业，是这起事故的直接原因。

3、作业人员站位不正确，互联互保没有起到应有的作用。

4、炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求，导致本次作业危险源辨识的不全、不细、不实。

预防措施

1、立即召开会议，使全公司及时吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。

2、对冷气管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施，消除坠落等不安全因素确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前，不得进行放风阀检修作业。

3、进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进行全面普查，按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求，进一步完善制度和规程。